실손보험금

실손보험금

기본서류

보험금 청구서(회사양식): -보험금 청구서, 고객거래확인서는 보험금 수익자가 작성하시기 바랍니다.; -타사 가입내역 및 병원확인 등을 위해 고객의 동의가 반드시 필요하므로 “개인 신용정보의 제공·활용에 대한 동의”란에 직접 서명해 주시기 바랍니다.

신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등)

보험수익자(보험금을 받는 자)의 통장사본

종피보험자, 종피자녀 사고 시 (가족관계 확인서류)

입원시 : 진단서 또는 입퇴원확인서: -진단서, 입퇴원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 중 택일 (병명이 확인 가능한 서류); -입원진료비 계산서 영수증 및 입원진료비 세부내역서

통원시: -진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트중 택일 (병명이 확인 가능한 서류); -통원일자별 진료비 계산서 영수증 또는 납입확인서 및 진료세부내역서

약제비 청구시: -처방전; -처방일자별 진료비 계산서 영수증; (카드결재 영수증은 증빙서류로 대체하실 수 없습니다.); ※추가조사 등 필요시 별도의 추가서류를 요청할 수 있습니다.

추가서류

보험금 청구의 원인이 재해인 경우 다음중 한가지: -교통사고 : 교통사고 사실확인원 (경찰서, 손해보험사, 버스·화물공제조합); -산업재해 : 산업재해처리내역서, 산재요양(최초)신청서; -군인사고 : 공무상병 인증서 + 공상확인서; -의료사고 분쟁 : 법원 판결문; -기타 사고사실확인 관계서류

대리접수 시: - 기본서류의 1~4항 및 대리접수자 신분증; - (일반) 가족관계증명서 또는 주민등록등본(관계확인서류); - 임의대리인 신청시 : 수익자 인감증명서(본인 발급) 및 위임장(인감 날인)

접수대행 서비스 신청방법
(서식은 홈페이지에서 다운로드 가능합니다.)

접수대행 서비스: -실손의료비 보험의 다수계약 비례보상과 관련하여 실손보험을 여러 보험사에 중복 가입한 소비자가 요청할 경우, 최초 보험금을 청구받은 회사에서 다른 다수보험가입 회사에 실손보험 청구관련 구비서류 제출을 대행해 주는 제도입니다.

유의사항: - 보험금 지급심사를 위해 필요시 별도의 추가서류를 요청할 수 있습니다.; - 접수대행신청서는 반드시 고객자필로 기재하셔야 하며, 대행 요청할 회사를 정확히 기재바랍니다.; - 타 보험회사의 청구일은 보험금 청구서류를 수신(접수)한 날로부터 기산됩니다.; - 비례보상이 되는 실손의료비보험(특약)만 해당되며, 다른 특약(정액,단체실손)은 해당되지 않습니다.

실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정
※ 금융감독원 모범규준에 의거, 당사 실손보험 보험사고 조사대상 선정기준은 아래와 같습니다.

실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정 테이블
구분	내용
치료근거 제출거부	1. 보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우 가. 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함한다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등 나.「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여 대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등
신빙성 저하	2. 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할만한 합당한 사유가 있는 경우
치료·입원 목적불명확	3. 피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학 학괴, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원치료가 합리적으로 의심되는 경우 가. 의료기관이 허위진단서를 발행하거나, 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우 나. 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우
비합리적인 가격	4. 비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이 「의료법」 등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우 가. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우 나. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우 다. 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등
과잉진료 의심 의료기관 등	5. 아래 예시와 같이 「의료법」 등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우 가. 소비자의 과잉진료를 유발하는 내용(보건복지부의 『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관 나. 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관 다. 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관 라. 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료 항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관 마. 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관
기타	6. 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우